coaching & relatietherapie
aanmelden
Vraag nu informatie aan. Velden met een
*
zijn verplicht.
Voornaam
Voorletters
Naam
*
Geslacht
*
vrouw
man
Adres
Postcode
*
Woonplaats
Land
Nederland
Belgie
Telefoonnummer
*
Mobiel
E-mail adres
*
Geboortedatum
Beroep of functie
Hoeveel uur werk je?
Burgerlijke staat
selecteer burgerlijke staat
samenwonend
gehuwd
alleenstaand
lat-relatie
Indien gehuwd of samenwonend:
Sinds wanneer zijn jullie samen?
Indien gescheiden of weduwe:
Sinds wanneer bent u alleenstaand?
Naam en leeftijd kinderen
Indien van toepassing:
Welke medicijnen gebruikt u?
Sigaretten en alcoholgebruik (welke?, hoeveel?)
Sport en andere hobby's (hoe vaak?):
Waarom kiest u voor coaching of relatietherapie? Wat hoopt u te bereiken?
Welke stappen heeft u tot nu toe al ondernomen, wat heeft u al geprobeerd?
Bent u wel eens onder behandeling geweest (therapeut, maatschappelijk werker, psychiater, psycholoog, e.d.)?
Zo ja: bij wie, waarvoor en wat was het resultaat?