coaching & relatietherapie

aanmelden

Vraag nu informatie aan. Velden met een * zijn verplicht.

Voornaam Voorletters Naam * Geslacht * vrouw man Adres Postcode * Woonplaats Land Nederland Belgie Telefoonnummer * Mobiel E-mail adres * Geboortedatum Beroep of functie
Hoeveel uur werk je? Burgerlijke staat selecteer burgerlijke staat samenwonend gehuwd alleenstaand lat-relatie

Indien gehuwd of samenwonend:
Sinds wanneer zijn jullie samen? Indien gescheiden of weduwe:
Sinds wanneer bent u alleenstaand? Naam en leeftijd kinderen Indien van toepassing:
Welke medicijnen gebruikt u? Sigaretten en alcoholgebruik (welke?, hoeveel?) Sport en andere hobby's (hoe vaak?): Waarom kiest u voor coaching of relatietherapie? Wat hoopt u te bereiken? Welke stappen heeft u tot nu toe al ondernomen, wat heeft u al geprobeerd? Bent u wel eens onder behandeling geweest (therapeut, maatschappelijk werker, psychiater, psycholoog, e.d.)?
Zo ja: bij wie, waarvoor en wat was het resultaat?